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Ablazione transcatetere rispetto a controllo medico della frequenza nella fibrillazione atriale e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro

La fibrillazione atriale e la disfunzione sistolica ventricolare sinistra ( LVSD ) coesistono frequentemente nonostante un adeguato controllo della frequenza.
Gli studi randomizzati esistenti su fibrillazione atriale e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e le varie eziologie hanno riportato modesti benefici con una strategia di controllo del ritmo.

Lo studio randomizzato CAMERA-RM ha determinato se l'ablazione transcatetere per fibrillazione atriale possa migliorare la disfunzione sistolica ventricolare sinistra, rispetto al controllo medico della frequenza quando l'eziologia della disfunzione sistolica ventricolare sinistra era inspiegabile, a parte la presenza di fibrillazione atriale.

Lo studio ha arruolato pazienti con fibrillazione atriale persistente e cardiomiopatia idiopatica ( frazione di eiezione ventricolare sinistra [ FEVS ] minore o uguale al 45% ).

Dopo l'ottimizzazione del controllo della frequenza, i pazienti sono stati sottoposti a risonanza magnetica cardiaca per valutare la FEVS e la captazione tardiva del Gadolinio, indicativa di fibrosi ventricolare, prima della randomizzazione ad ablazione transcatetere o a controllo medico della frequenza ( già in corso ).

L'ablazione transcatetere ha incluso l’isolamento della vena polmonare e l’isolamento della parete posteriore.

Il carico di fibrillazione atriale post-ablazione transcatetere è stato valutato utilizzando un registratore loop impiantato e l'adeguatezza del controllo medico della frequenza è stata valutata utilizzando il monitoraggio Holter seriale.

L'endpoint primario era il cambiamento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro alla risonanza magnetica cardiaca ripetuta a 6 mesi.

Sono stati analizzati in totale 301 pazienti; 68 pazienti sono stati arruolati tra il 2013 e il 2016, e 33 sono stati randomizzati in ciascun braccio, con 2 abbandoni.

Il carico medio di fibrillazione atriale post-ablazione transcatetere è stato pari all'1.6% a 6 mesi.

Nell'analisi intention-to-treat, la FEVS assoluta è migliorata del 18% nel gruppo ablazione transcatetere rispetto al 4.4% nel gruppo risonanza magnetica cardiaca ( P minore di 0.0001 ) e si è normalizzata ( FEVS maggiore o uguale al 50% ) nel 58% rispetto al 9% ( P=0.0002 ).

Nei pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere, l'assenza di un aumento della captazione tardiva del Gadolinio ha previsto miglioramenti maggiori nella FEVS assoluta ( 10.7%; P=0.0069 ) e normalizzazione a 6 mesi ( 73% vs 29%; P=0.0093 ).

In conclusione, la fibrillazione atriale è una causa reversibile sottovalutata di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro in questa popolazione, nonostante un adeguato controllo della frequenza.
Il ripristino del ritmo sinusale con ablazione transcatetere determina miglioramenti significativi della funzione ventricolare, in particolare in assenza di fibrosi ventricolare alla risonanza magnetica cardiaca.
Questo risultato mette in discussione l'attuale paradigma terapeutico secondo il quale il controllo della frequenza è la strategia appropriata nei pazienti con fibrillazione atriale e disfunzione sistolica ventricolare sinistra. ( Xagena2017 )

Prabhu S et al, J Am Coll Cardiol 2017; 70: 1949-1961

Cardio2017